Por INNOKU
El fraude en los seguros es un problema persistente que afecta a las aseguradoras, a los clientes honestos y, en última instancia, a toda la economía. Aunque la gran mayoría de los asegurados actúa con honestidad, existe un porcentaje que busca aprovecharse del sistema.
A continuación, analizamos cinco tendencias actuales en el fraude de seguros y cómo las aseguradoras pueden apoyarse en tecnologías innovadoras para mitigarlas.
1. Auge del fraude oportunista
El fraude oportunista es, con diferencia, el más común. Sucede cuando un asegurado exagera o inventa daños adicionales durante un siniestro real. Por ejemplo, tras un accidente automovilístico, una persona podría reclamar daños preexistentes en su vehículo o reportar lesiones leves inexistentes. Este tipo de fraude no suele estar planificado previamente, sino que surge en el momento como una “oportunidad”.
Las aseguradoras están afrontando este reto mediante la implementación de sistemas de análisis de datos que permiten detectar patrones sospechosos. Si un cliente presenta varias reclamaciones similares en poco tiempo, los algoritmos pueden marcarlo automáticamente para una revisión más detallada. Esto reduce significativamente los casos que se escapan al control humano.
2. Fraudes organizados y redes criminales
Aunque representan un volumen menor en número, los fraudes organizados son los más costosos. Aquí hablamos de redes delictivas bien estructuradas que planean accidentes, incendios u otros siniestros falsos para obtener indemnizaciones sustanciales. Estas redes son difíciles de detectar porque reparten las reclamaciones entre varios actores y aseguradoras, tratando de pasar desapercibidas.
La tecnología de análisis avanzado, como la inteligencia artificial (IA) y el machine learning, permite identificar conexiones ocultas entre distintos casos. Mediante el cruce de datos -como direcciones, talleres utilizados, patrones de daños o abogados involucrados- las aseguradoras pueden detectar vínculos entre reclamaciones que a simple vista parecerían aisladas. Además, el uso de mapas de calor o redes relacionales ayuda a visualizar cómo operan estas mafias y desmantelarlas más rápidamente.
3. Fraude digital y suplantación de identidad
El avance de los canales digitales ha abierto nuevas oportunidades para el fraude, especialmente en seguros contratados online. Las suplantaciones de identidad, las reclamaciones falsas realizadas a través de plataformas digitales o la manipulación de documentos electrónicos son algunos ejemplos crecientes.
Frente a ello, las aseguradoras están adoptando soluciones como la biometría (reconocimiento facial o de voz) para autenticar a los clientes, así como sistemas de verificación documental basados en blockchain, que garantizan la integridad y trazabilidad de los documentos. De este modo, se reduce drásticamente la posibilidad de que un tercero suplante a un cliente legítimo o modifique información relevante.
4. Falsificación de lesiones personales
En los seguros de salud y de automóviles, la simulación de lesiones personales es una de las prácticas fraudulentas más frecuentes. Esto puede implicar desde exagerar la gravedad de una lesión hasta inventar dolencias inexistentes para cobrar indemnizaciones o tratamientos médicos.
El uso de la telemedicina, los historiales médicos electrónicos y los sistemas de scoring médico están ayudando a las aseguradoras a contrastar reclamaciones de forma mucho más precisa. Además, el análisis de imágenes médicas mediante inteligencia artificial puede detectar inconsistencias en diagnósticos y aportar una segunda opinión objetiva antes de autorizar pagos.
5. Exceso de confianza en procesos manuales
Una tendencia preocupante, aunque menos visible, es la dependencia excesiva de procesos manuales en la gestión de reclamaciones. Cuando los sistemas de verificación dependen únicamente del juicio humano, aumenta el riesgo de error, fatiga y, en algunos casos, colusión interna.
La automatización mediante sistemas de Robotic Process Automation (RPA) permite a las aseguradoras revisar grandes volúmenes de reclamaciones con rapidez y precisión. Estos robots virtuales pueden validar documentos, verificar datos contra bases oficiales y marcar discrepancias para que sean revisadas por un agente humano, agilizando el proceso y reduciendo la posibilidad de fraude.
Cómo mitigar el fraude con tecnología innovadora
La clave para abordar estas tendencias es una combinación de prevención, detección temprana y respuesta rápida. Algunas estrategias tecnológicas que están demostrando ser especialmente eficaces son:
- Análisis predictivo: permite identificar patrones y predecir qué clientes o reclamaciones tienen mayor probabilidad de ser fraudulentas.
- Big Data: al integrar información de múltiples fuentes (redes sociales, historiales de siniestros, registros públicos), se consigue una visión más completa del perfil de riesgo.
- Machine learning: los modelos de aprendizaje automático mejoran continuamente su capacidad de detección conforme analizan más datos.
- Blockchain: garantiza la transparencia y la inmutabilidad de las transacciones, reduciendo el riesgo de manipulación.
- Automatización inteligente: libera a los equipos humanos de tareas repetitivas para centrarse en casos complejos.
Además, la formación continua del personal en detección de fraude y la colaboración entre aseguradoras son esenciales para compartir información y cerrar el cerco a los defraudadores.
El fraude en los seguros no solo supone pérdidas económicas, sino que también erosiona la confianza de los clientes en el sistema asegurador. Las tendencias actuales muestran que, aunque el problema persiste, las herramientas tecnológicas están marcando un antes y un después en la capacidad de las aseguradoras para hacer frente a este desafío.
Fuente: INNOKU para Füture. Blog de Innovación para el sector asegurador (3 junio de 2025). Versión periodística del artículo.
